“特异性方证”是医学的最高境界 | 中医大讨论(二)
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从桂枝汤证的部分条文可以看出，方对证的适用程度并不一样，根据《伤寒论》的原文，可做如下区分。
1 “特异性方证”等级：主之
这是桂枝汤适应证中的最高等级，方和证之间具有特异性的关联，用桂枝汤具有药到病除的特效。原文第12条、第13条属于特异性方证等级。
2 一般适用等级：宜
“宜”的一般适用等级不如“主之”的“特异性方证”等级那么好，就是有效率和有效程度都比“特异性方证”等级差一点，但也只有这种选择是最好的。原文第42条、第57条、第53条、第54条等，属于一般适用等级。
3 可能适用等级：与或可与
“与或可与”的可能适用等级比“宜”的一般适用等级又差一点，就是有效率和有效程度都比一般适用等级又差一点，但也只有这种选择是最好的。原文第15条、第25条等，属于一般适用等级。
4 不适宜等级：不可与
不适合用桂枝汤，也可以理解为桂枝汤的禁忌证。原文第16条后半段、第17条、第19条等，属于不适用等级。
5 无方可用等级：观其脉证，知犯何逆，随证治之
如果这个证连可能适用等级的方都没有的时候，才需要“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”而张仲景提出的这一原则被认为是辨证论治的理论渊源。也是《伤寒论》确立了辨证论治原则的主要根据。
“特异性方证”，就是方和证之间具有特异性的关联，可以达到药到病除的特效，具有精准、快捷、高效的特征。《伤寒论》中主之的方证绝大部分属于“特异性方证”。
证是中医的治疗对象单位，方是中医的治疗手段单位。证和方之间的关联程度决定疗效的好坏。“特异性方证”，是证和方之间关联程度最高的级别，也是医学所能达到的最好疗效，即药到病除，亦即特效。
《伤寒论》的核心是方证，但方证之间的关联程度并不一样，有主之、宜、可与、不可与的区分。区分的根据是某证用某方后疗效的好坏和副作用的有无或多少。
其中，只有“主之”的方证之间关联程度最高，可以达到药到病除的特效，属于“特异性方证”，所以，“特异性方证”是方证中的精华。
总结一下：方证是《伤寒论》的核心；“特异性方证”是方证中的精华，是医学的最高境界。
“特异性证”，由特异性要素或者特异性的组合构成，针对特异性的方。
1 特异性要素
如“往来寒热”，就是小柴胡汤证的特异性要素，见到“往来寒热”，就是小柴胡汤主之。
2 特异性组合
如恶寒、发热、汗出，就是桂枝汤证的特异性组合，见到这一组合，就是桂枝汤主之；恶寒、发热、无汗，就是麻黄汤证的特异性组合，见到这一组合，就是麻黄汤主之。
“呕而发热”，就是小柴胡汤证的特异性组合，凡是“呕”和“发热”并见，就是小柴胡汤主之。
1 怎么才能找到“特异性方证”？
那就要背熟《伤寒论》。凡是“主之”的方证大部分是“特异性方证”。对临床而言，这显然不够，那就透彻地研究《伤寒论》，自己再摸索。
吉林的一位慢性肾衰患者，感染发烧，西医治疗半月不能退烧，听病友说我能治疗这种发烧，其子专程来北京找我，授其小柴胡汤原方，其子因怕耽误时间，用手机发回吉林，服1剂烧退。
慢性肾衰合并发烧和小柴胡汤之间具有特异性的关联，就是小柴胡汤对慢性肾衰合并发烧有特效。这是我摸索的“特异性方证”。仿《伤寒论》成例，可表述为：慢性肾衰合并发烧者，小柴胡汤主之。
2 慢性肾衰合并发烧为什么用小柴胡汤主之？
小柴胡汤是少阳病的主方，《伤寒论》中的少阳病又是什么呢？
我认为，少阳病最本质的特征是正气已显不足，正邪双方都呈衰减之势。
少阳病最具有特征性的表现是往来寒热，现在绝大多数的人都认为往来寒热是邪在半表半里的表现，其实半表半里是成无己在《注解伤寒论》中提出来的一个错误概念。
张仲景在第96条提出了少阳病的主证往来寒热，接着在第97条对此进行解释：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时”。
血弱气尽，腠理开，显然是人体正气虚弱在先；正邪分争，就是正邪双方相持不下，互有胜负。一个不太强盛的正气遇到了一个同样不太强盛的邪气，正气欲祛邪外出却不能一鼓作气，邪气欲侵入人体也不能长驱直入，就形成了特有的临床表现往来寒热。
除了往来寒热，在《伤寒论》中还有足够的证据证明少阳病是正气不足的。
第265条：“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳”，弦属少阳，细就是正气不足。热入血室的治疗可用小柴胡汤，热入血室的特殊性就是在妇人经水适来适断的时候，妇人经期的体质状态显然与血弱气尽类似。少阳病的主方小柴胡汤用了人参、甘草、大枣。
3 《伤寒论》中怎么用小柴胡汤呢？
在《伤寒论》中用小柴胡汤的条文一共有18条，其中有8条提到了发热：往来寒热（第96条）、呕而发热（第379条）、身热恶风（第99条）、头痛发热（第265条）、差后发热（第394条）、发潮热（第229条）、热入血室（第144条）、黄疸发潮热（231）。
由此可见，小柴胡汤是退烧的方。
是否所有的发烧都能用小柴胡汤呢？显然也不是！
如果发烧与恶寒并见，那是太阳病的发烧，就需要用麻黄汤或桂枝汤；如果发烧不恶寒，反恶热，那是阳明病的发烧，就需要用白虎汤或承气汤；小柴胡汤治疗的是少阳病的发烧。
少阳病的发烧是往来寒热，往来寒热代表的病机是正气已显不足，由此可以引申，凡是正气不足的发烧都可以用小柴胡汤，如老年、小儿、孕妇、产妇、妇女经期、大病、久病等特殊的人群。
少阳是喜呕的，第96条提到的少阳主证除了往来寒热，还有心烦喜呕，第149条有“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证俱”，第379条“呕而发热者，小柴胡汤主之”。
少阳的腑是胆，邪入少阳影响胆的功能，胆病会及胃，因为胆为木，胃为土，木克土。《灵枢.四时气》说：“邪在胆，逆在胃”，如果呕吐与发烧并见，说明这个发烧是少阳的发烧，也是小柴胡汤的主治范围。
4 慢性肾衰合并发烧者，小柴胡汤主之。
有了上面的基础，“慢性肾衰合并发烧者小柴胡汤主之”就变得理所当然。
慢性肾衰是慢性病、大病、久病，正气虚弱是肯定的，如果发烧就是正气虚弱的发烧，这是小柴胡汤的适应证；
慢性肾衰由于酸碱平衡紊乱酸中毒，尿毒症毒素刺激胃粘膜，绝大多数的病人都会出现呕吐，有的甚至贯穿于疾病的始终，如果发烧，就是呕而发热了，这也是小柴胡汤的适应证。
因此，就有了“慢性肾衰合并发烧者，小柴胡汤主之”的结论；慢性肾衰发烧的证和小柴胡汤的方之间就有了特异性的关联。
《伤寒论》留给我们最珍贵的东西是什么？就是“特异性方证”。
张仲景为什么被尊为“医圣”而毫无疑义，就是因为他发现了这么多的“特异性方证”，且经历了数千年的考验，屡试屡效，百试不爽。
也就是说，张仲景对医学最杰出的贡献是“特异性方证”，没有人在这个领域超越张仲景。
医学的终极目标就是要找到特异性的治疗方法，也就是我们常说的特效药。“特异性方证”就是找到了与证对应的特异性的方。
“特异性方证”的运用没有辨证论治的过程，是因为证与方的关系已经确定，临床运用的时候可以省略辨证论治的过程，因而才使“特异性方证”具备了精准、快捷、高效的优势。
学习《伤寒论》学什么？学张仲景已经确立的“特异性方证”，在此基础上，根据自己的研究领域拓展特异性方证。还以小柴胡汤为例。
张仲景已经确立的“特异方证”有：
往来寒热者，小柴胡汤主之；
呕而发热者，小柴胡汤主之。
根据张仲景的理论稍加拓展的“特异方证”有：
正气不足的发热，小柴胡汤主之。
根据我自己的研究领域肾病稍有拓展的有：
慢性肾衰发烧者，小柴胡汤主之；
慢性尿感发烧者，小柴胡汤合导赤散主之。
如果一个方能够升华成“特异性方证”，一个医生有能力将一个方升华成“特异性方证”，运用的时候辨证的过程就可以省略了。
名医为什么看病又快又好，就是因为他们掌握了“特异性方证”。能不能掌握张仲景已经确立的“特异性方证”，有没有能力将经方名方升华成“特异性方证”，是衡量一个医生水平的重要标准。
如果一个医生掌握了五十个“特异性方证”，治疗的病人中有三分之一运用的是“特异性方证”，在人们的心目中，这个医生一定是神医。
显然，“特异性方证”，才是医学的最高境界！
明日预告：“辨证论治”是无方可用时的无奈之举
编者按：文章系肖老师经过自己的临床及研究总结出来的成果，旨在引发大家的思考，进行学术交流！欢迎大家讨论~
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